30.- Infecciones bacterianas
Abril 2015
30.- Infecciones bacterianas
Dr Miguel Aravena C
Las infecciones bacterianas constituyen una causa importante de morbimortalidad en el período neonatal. Contribuyen a ello la inmadurez y la inadecuada función de los mecanismos de defensa del recién nacido, asociada al deterioro de sus barreras anatómicas, que favorecen el desarrollo de infecciones especialmente en los prematuros. Múltiples otros factores favorecen este riesgo, entre ellos patología materna durante el embarazo, patologías del RN, cuidados intensivos neonatales y sus procedimientos.
Prevención :
Lo ideal en este período es la prevención. El lavado de manos es el procedimiento más importante y eficaz. Es importante cumplir con las normas de enfermería en el control de infecciones.
En el Hospital existe un sistema de vigilancia epidemiológica que permite conocer las características bacteriológicas de la infecciones de la unidad y tomar las precauciones necesarias.
Tipos de infecciones:
Infecciones cutáneas
Las infecciones cutáneas de origen infeccioso pueden representar una infección primaria de la piel como por ejemplo: onfalitis, impétigo, celulitis, mastitis, etc ó una manifestación de una infección sistémica, como por ejemplo exantema en infección por Listeria, lesiones maculoeritematosas en sífilis congénita.
Onfalitis
Esta infección consiste en una celulitis que rodea el anillo umbilical y se extiende a la piel de la pared abdominal.
El agente causal más frecuente es el Staphylococcus aureus y con frecuencia Streptococcus pyogenes y Escherichia coli.
Se puede producir una tromboflebitis o tromboarteritis que pueden llevar a una peritonitis o diseminación séptica.
El tratamiento local es con clorhexidina ó mupiricina.
El esquema antibiótico es con cloxacilina más gentamicina.
Impétigo
El Impétigo puede comprometer cualquier área de la piel, observándose con mayor frecuencia en la región del pañal.
Las lesiones consisten en pequeñas pústulas que se rompen fácilmente.
Los agentes causales más frecuentes son Staphylococcus y Streptococcus.
Estas lesiones pueden ser el punto de partida de infecciones más graves.
La terapia inicial es con Cloxacilina.
Infección urinaria
La incidencia de esta infección en el RN se estima entre el 0,1 al 1 % de los RN, siendo más frecuente en el de pretérmino.
Los agentes causales más comunes son bacilos gram negativos : Escherichia coli, Klebsiella, etc.
La sintomatología es leve o indefinida: palidez, poca actividad, fiebre, vómitos.
El tratamiento es con antibióticos de amplio espectro como cefotaxima.
Estos RN se deben estudiar con ecografía renal para descartar malformaciones de las vías urinarias.
Estudios mas específicos evaluar junto a especialista.
Osteoartritis
Es una infección grave, que generalmente se produce por vía hematógena.
La práctica de realizar punciones repetidas del talón para extraer sangre capilar produce a veces osteomielitis del calcáneo y la punción de la vena femoral puede complicarse con una osteomielitis de la cadera.
El agente causal más frecuente es el Staphílococcus aureus, seguido del EGB y ocasionalmente Staphilococcus epidermidis, así como bacterias de flora intestinal.
Diagnóstico:
La sintomatología inicial es leve.
No es raro que el diagnóstico se demore en realizarse.
La disminución de la movilidad de las extremidades, dolor a la presión o inflamación local son los síntomas que llevan al diagnóstico.
Por esta razón es que debe explorarse la movilidad de los miembros.
La presencia de una paresia antialgica es un hallazgo de gran ayuda.
Exámenes:
El hemograma suele mostrar leucocitosis con desviación a izquierda.
La PCR esta elevada.
La radiografía a diferencia de otras edades en que suele demorar 2 a 3 semanas en alterarse, en el RN muestra cambios antes, entre los 7 y 10 días.
La experiencia en TAC y Resonancia es limitada.
La ECO puede ser útil en el diagnostico de colecciones de líquido en las articulaciones.
La cintigrafía ósea tiene bajo valor predictivo negativo en RN.
Realizar Hemocultivos.
Además se requiere de una punción de líquido articular para Gram y cultivo.
Tratamiento
El tratamiento quirúrgico es mandatorio, con aseo y drenaje.
Los antibiótico iniciales son cloxacilina mas gentamicina.
Si se aisla un Streptococcus de indica penicilina.
En caso de multirresistencia se administra vancomicina.
Este tratamiento debe ser de larga duración, mínimo 4 semanas, al menos 2 semanas vía parenteral y con controles periódicos con exámenes de PCR, hemograma y de imágenes.
El empleo de de inmovilización y tracción es parte importante del tratamiento.
Meningitis neonatal
Es la situación clínica caracterizada por signos y síntomas de infección sistémica, marcadores inflamatorios compatibles y alteraciones en el líquido cefalorraquídeo, que sean sugerentes de inflamación meníngea, como son el aumento de los leucocitos y proteínas y disminución de la glucosa, no siendo indispensable el aislamiento de gérmenes.
Para la interpretación de los hallazgos en el LCR hay que tener en cuenta que en el periodo neonatal los rangos de normalidad son diferentes a los encontrados en otras edades. (Tabla N° 1)
Tabla N° 1: Valores normales del LCR en la etapa neonatal
Parámetros
Prematuro
Término
Leucocitos /mm3
< 40
< 30
Neutrófilos %
< 70
< 60
Proteínas (mg/ dl)
< 250
< 170
Glucosa (mg/dl)
> 30
> 40
Incidencia:
La incidencia de meningitis es de 1 por cada 2.500 RN vivos.
Es mas frecuente en fa primera semana de vida.
Se asocia con sepsis bacteriana, que en la década pasada era un 20 - 25% y actualmente es de 5 - 10%.
Etiología:
Los gérmenes mas frecuentes son el EGB, E co/i y Listeria monocytogenes, aislándose con menos frecuencia otros bacilos gram negativos.
Clinica:
Muchas veces se presenta con una sintomatología poco específica, como irritabilidad, apneas, cianosis, fiebre o hipotermia.
No hay signos meníngeos a esta edad.
Las crisis convulsivas son de rara ocurrencia.
Diagnóstico:
Es mediante el examen del LCR.
En la meningitis se encuentra un aumento de las células y polimorfonucleares, con proteínas habitualmente aumentadas y baja glucosa ( hay que obtener glicemia sérica simultáneamente).
La confirmación es por obtención del germen del cultivo, pueden ayudar el Gram, la detección de antígenos (Latex).
Hay que repetir la PL, a las 48 a 72 horas, si el germen identificado es un bacilo gram negativo o si no hay una respuesta clínica.
Se recomienda control con ECO Cerebral al finalizar tratamiento.
Tratamiento:
El manejo es en UCI, el tratamiento de sostén es similar al de la sepsis: apoyo ventilatorio, volumen y drogas vasoactivas en caso de shock, plasma y heparina en CID, manejo de las alteraciones hidroeléctricas, metabólicas, convulsiones.
Estar atento a las complicaciones
El esquema antibiótico debe cubrir Gram (+), EGB, Listeria y Gram (-), indicándose Ampicilina más Cefotaxima.
Las dosis a emplear las máximas recomendadas y por los menos 21 días.
Sepsis neonatal
Definición:
El término de sepsis ha sido tradicionalmente definido como una bacteremía acompañada de compromiso hemodinámico y signos sistémicos de infección.
Sin embargo en la literatura la definición es confusa pues se incluyen tanto elementos clínicos como de laboratorio, incluso se habla de sospecha de sepsis cuando existen estos elementos y los hemocultivos son negativos.
Uno de los aspectos más importantes en la sepsis es la pesquisa oportuna y el diagnóstico adecuado.
Esto es por la variabilidad en la presentación clínica y por otro lado algunas de las complicaciones, sobretodo de los prematuros, incluyendo distres respiratorio y cardiopatía, que tienen similar presentación que la sepsis.
Se han usados scores basados en aspectos clínicos y laboratorio, sin embargo, lo que sigue siendo fundamental es la alta sospecha clínica.
Incidencia:
Se presenta 1 a 10 casos por 1.000 RN y su mortalidad varia según las distintas series.
Clínica:
Dentro de los antecedentes, son importantes RPM, Corioamnionitis, infección materna, procedimientos de reanimación.
El desencadenamiento de un parto prematuro sin una causa evidente debe hacer sospechar una infección.
La sintomatología inicial es habitualmente inespecífica: hipoactividad, rechazo de la alimentación, llanto débil, hipotonía.
Más tarde pueden aparecer alteraciones en la termoregulación, dificultad respiratoria, cianosis o apnea, distensión abdominal, alteraciones cutáneas, piel moteada y otros signos de mala perfusión periférica.
Sin embargo el cuadro es de aparición brusca y esta sintomatología sé mezcla.
Si un RN con algunos días de edad se descompensa bruscamente debe considerarse dentro del diagnóstico diferencial una cardiopatía o una enfermedad metabólica.
Clasificación:
La sepsis neonatal puede clasificarse en precoz, que aparece en las primera 72 horas de vida ó tardía, que se manifiesta pasada estas 72 horas.
Sepsis precoz:
Generalmente es de origen connatal.
La infección puede adquirirse durante el parto, por vía ascendente.
Puede ocurrir con membranas ovulares intactas o con RPM.
También se puede adquirir al pasar el feto por el canal del parto.
Sepsis tardía:
Es generalmente de origen nosocomial.
Algunas infecciones en este período pueden ser de origen connatal, en las formas tardías de EGB o Listeria.
La bacteriología es muy variada y suele variar en el tiempo en una misma unidad.
El Staphilococcus epidermidis es uno de los agentes causales mas frecuente en la actualidad y se ve especialmente en pacientes prematuros de muy bajo peso con catéteres intravasculares, al igual que las infecciones por Gandida sp.
Aproximadamente un 20 - 30% de los prematuros < 1.500 grs que permanecen en la UCI presenta una sepsis tardía.
Agentes causales:
Sepsis precoz: EGB, Echerichia coli, Uateria monocytogenes, Streptococcus pneumonie, Haemophilus sp, Streptococcus grupo A, Staphilococcusaureus.
Sepsis tardia: EGB, Staphilococcus eureus, Staphilococcus epidermidis, Klebsiella pneuminoae, Echerichia coti, Listeria monocytogenes, Pseudomonas, Enterobacter.
Diagnóstico:
Se han empleado una serie de exámenes que se han dividido en basados o no en cultivos.
El examen gold standar es el aislamiento del agente en el hemocultivo.
En nuestra Unidad se toman 2 hemocultivo.
Es importante el volumen de sangre que se toma, idealmente no menor a 1 mi en RN de término y 0,5 mi en los de pretérmino.
Se debe realizar cultivos de LCR, Orina, Radiografía de tórax.
Dentro de los exámenes de laboratorio, están:
Hemograma.
Puede haber leucocitos o leucopenia
Plaquetas : puede haber trombocitopenia o trombocitosis, la trombocitopenia se asocia a infección por hongos.
Neutrófilos: recuento absoluto > 1.500, neutropenia con desviación izquierda, la neutropenia es mejor predictor de sepsis que la leucocitosis. También empleamos en la practica la relación entre neutrófilos inmaduros / totales, sin embargo el valor predictivo positivo es bajo.
Reactantes de fase aguda :
PCR es la que mas empleamos, se eleva entre las 6 - 24 horas.
Procalcitonina, se eleva precozmente entre las 2 - 12 horas, buena sensibilidad, pero baja especificidad. No disponible en la unidad.
Panel screening sepsis. Citoquinas: IK-6, IK-8, FNT alfa. Aumenta la sensibilidad y especificidad. No disponible.
Función inmune. En etapa de investigación.
Tratamiento:
Medidas de soporte.
Debe ser hospitalizado en UCI neonatal y monitorización en forma permanente de presión arterial, saturación, diuresis.
Proporcionar apoyo ventilatorio precozmente, si hay signos de insuficiencia respiratorio o apneas.
El soporte cardiovascular es muy importante, especialmente si hay signos de mala perfusión, considerar el empleo de volumen y drogas vasoactivas.
Otras medidas incluyen termorregulación, equilibrio hidroelectrolítico, acido-base, metabólico, coagulación.
Antibióticos:
En la sepsis precoz:
Se deben cubrir gérmenes Gram (+), Listería y los bacilos Gram (-).
Para ello empleamos ampicilina y un aminoglicósido como Gentamicina ó Ampicilina y Cefotaxima si se sospecha ó confirma compromiso meníngeo.
En la sepsis tardía:
La bacteriología y la sensibilidad son variables.
Se usa Cloxacilina + Amikacina (según sensibilidad).
Se evalúa respuesta clínica y de laboratorio y se modifica según germen y sensibilidad encontrada.
Como 3a línea se usa Meropenem + Vancomicina
Duración del tratamiento
En el caso de una sospecha de infección se suspenderán los antibióticos si los cultivos son negativos, generalmente a las 72 horas.
Si el RN presenta clínica y laboratorio de sepsis neonatal y el Hemocultivo es negativo se tratará por 7 a 10 días.
Si se confirma Sepsis el tratamiento mínimo serán 10 días.
Si se confirma meningitis el tratamiento mínimo serán 2 semanas para EGB y Listeria y de 3 semanas para bacterias Gram (-).
Bibliografía
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